2023年9月10日17时许，云安区小牛汽车维修店内发生一起事故，造成1人意外受伤，经送医院抢救无效死亡。

　　按照《中华人民共和国安全生产法》（主席令[2002]第70号发布，2021年主席令第88号修改，2021年9月1日起施行）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关规定，云安区人民政府成立了由区政府办公室副主任、区信访局局长担任组长，六都镇人民政府、区交通运输局、区应急管理局、市公安局云安分局、区人社局、区总工会等有关人员组成的云安区小牛汽车维修店“9·10”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请法律顾问参与事故调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，开展现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证等工作，查明了事故发生经过、发生原因、事故救援经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下： 

　　一、事故相关单位情况

　　（一）云安区小牛汽车维修店

　　1、证照情况

　　营业执照显示云安区小牛汽车维修店于2020年09月23日注册登记；类型：个体工商户；组成形式：个人经营；经营者：牛某永；经营场所：云安区六都镇南乡村委车田坝28号；经营范围：汽车空调、汽车水箱维修与清洗；一般项目：机动车修理和维护（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。2023年9月21日该维修店注销登记。

　　2023年6月9日云安小牛汽车维修店到交通运输部门进行备案，经营范围：汽车维修三类，项目各类：散热器维修，设备：清洗及管道疏通设备、气焊设备、钎焊设备、空气压缩机、喷涂设备、散热器密封试验设备各一套，技术人员1名：牛某宾，男，汽车维修师。2023年9月27日依申请注销备案。

　　2、生产经营管理情况

　　经调查，云安区小牛汽车维修店成立于2020年09月23日，经营场地属租用，面积约93平方米，地址位于云安区六都镇南乡村委车田坝28号，工商营业执照为个体工商户，经营者是牛某永，事实上是牛某永和牛某剑2人共同经营，牛某永和牛某剑是亲兄弟关系，也是该维修店的维修工。由于牛某永和牛某剑2人未取得维修行业相关的资格证书，聘请牛某宾（持有行业技能证书，事发当天不在该维修店上班）作为汽车维修师，2023年6月9日该维修店到交通运输部门进行了备案，经营范围是汽车维修三类：散热器维修，备案材料有营业执照、技术人员汇总表、设备设施汇总表、维修管理制度、操作规程等。云安区小牛汽车维修店主要负责人是牛某永，制定有《维修工人安全职责》和《汽车修理工安全操作规程》等制度，申请备案时牛某永参加了交通运输部门组织的相关培训学习，没有牛某剑的安全培训学习资料。

　　（二）车辆情况

　　车牌：粤WBXXX2，品牌型号：乘龙牌LZ3XXXX3CB，车辆类型：重型自卸货车，所有人：张某平，发证日期：2021年1月28日，自2021年开始，每年检验1次，现在检验有效期至2024年7月。事发后该车已被公安机关暂时封存。

　　二、事故发生经过

　　2023年9月10日16时许，张某平驾驶一台车牌粤WBXXX2的重型自卸货车到云安区小牛汽车维修店进行发动机检查维修，云安区小牛汽车维修店的维修工牛某剑对该车进行检查维修。通过检查，牛某剑发现驾驶室下面的发动机存在问题，于是升起驾驶室进行检修（注：该车支撑起驾驶室的是手动操作的液压泵，在驾驶室后右侧位置，支撑起驾驶室的液压杆在驾驶室的右边位置），期间由于要放下驾驶室开动发动机进行试验，所以多次升起又放下驾驶室进行调试。17时05分，牛某剑走到驾驶室右侧又一次手动操作液压泵将驾驶室升起，升起角度大概60°，然后他就从驾驶室右侧爬进副驾驶座下面检查。17时06分，升起的驾驶室突然掉下来，将下面的牛某剑压着，站在一旁观看的车主张某平赶紧操作手动液压杆，但驾驶室始终没有升起来。同时，驾驶室掉下来的响声引起另外两人注意，一人是牛某永，另一人是刚来不久的另一台车的车主梁某杏，他们两人听到响声立即走过来，看到张某平没有将驾驶室升起来，3人就立即合力抬起驾驶室，将牛某剑救出来。牛某永一边对牛某剑进行抢救，一边叫人打“120”电话求救，过了10来分钟，“120”救护车赶到，17时39分将牛某剑送到云浮市人民医院进行抢救，19时11分，云浮市人民医院宣告牛某剑临床死亡。

　　三、人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）人员伤亡情况

　　事故造成1人死亡。

　　（二）医院救治和公安机关调查情况

　　经云浮市人民医院对牛某剑进行抢救，诊断为胸部挤压伤，心脏性心包积血，多发性肋骨骨折，肺挫伤，心脏停搏，经医生抢救至19时11分，宣布临床死亡。接到警情后，云浮市公安局云安分局分别进行现场勘验、尸表检验和现场检查等工作，牛某剑的死亡排除他杀。

　　（三）直接经济损失情况

　　事故造成直接经济损失约3.37万元，包括死者丧葬费、抢救治疗费等。

　　四、事故原因分析

　　经过调查，该事故发生的直接原因是牛某剑未采取安全防护措施违规冒险作业所致；间接原因是云安区小牛汽车维修店未按备案的经营范围开展维修服务，牛某永作为主要负责人现场安全管理不到位、安全培训教育不到位所致。

　　（一）事故直接原因分析

　　牛某剑作为云安区小牛汽车维修店的维修工，在支撑起驾驶室进入到驾驶室下面作业时，应预判到支撑起驾驶室的液压杆可能会出现损坏或失效会导致驾驶室掉下的风险，以致意外发生。云安区小牛汽车维修店制定的《维修工人安全职责》第4条规定“按时认真进行巡回检查，发现异常情况及时处理和报告”、第6条规定“上岗前必须按规定着装，妥善保管、正确使用各种防护器具和灭火器材”和《汽车修理工安全操作规程》第1条规定“工作前应检查所使用工具是否完好”等都有相关要求。经现场勘验，该车的驾驶室升起是靠手动操作液压泵，操作位置在车辆右侧副驾驶位置侧后方，液压杆位于驾驶室右侧，下面一端固定在货车大梁上，用直径大概20mm螺丝连接，液压杆的上面连接在驾驶位置下面，下面连接货车大梁的螺丝已经断裂，驾驶室位置下面未见任何其他用于支撑驾驶室的防护措施或物品。经查明，该事故是牛某剑未履行维修工人职责，未按修理工安全操作规程进行维修作业，维修作业期间未采取任何其他防护措施，作业过程中液压杆下面连接货车大梁的螺丝裂断，导致液压杆失效，驾驶室突然掉下来压着牛某剑造成的，是事故发生的直接原因。 

　　（二）事故间接原因分析

　　经调查，9月10日张某平驾驶一台车牌粤WBXXX2的重型自卸货车到云安区小牛汽车维修店是要求进行发动机检查维修的，接待维修服务的是牛某剑，云安区小牛汽车维修店在交通运输部门备案的经营范围是散热器维修，没有发动机维修一项，也没有《汽车维修开业条件第2部分：汽车综合小修及专项维修业户》（国家标准GB/T16739.2-2014)第5.2发动机维修规定的开业条件，根据《机动车维修管理规定》（中华人民共和国交通运输部令2021年第18号）第二十条规定“机动车维修经营者应当按照备案的经营范围开展维修服务”，云安区小牛汽车维修店属于未按备案的经营范围开展维修服务的行为；根据《机动车维修管理规定》（中华人民共和国交通运输部令2021年第18号）第十二条第（三）项第2点要求，从事发动机维修应当配备技术负责人员等，当时现场负责维修服务的只有牛某剑1人，并没有配备技术负责人员；牛某永作为云安区小牛汽车维修店的经营者，也是主要负责人，未及时发现牛某剑在维修服务过程中存在违规冒险作业行为，没有牛某剑的安全培训学习资料，牛某永未履行其安全生产职责，存在现场安全管理不到位、安全培训教育不到位的行为。

　　（三）事故性质

　　调查认定，云安区小牛汽车维修店“9·10”事故是一起因物体打击造成的一般生产安全责任事故。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员（ 1 人） 

　　牛某剑，男，云安区小牛汽车维修店的维修工，在维修作业中存在未采取其他安全防护措施违规冒险作业行为，对事故发生负有直接责任，违反《机动车维修管理规定》（中华人民共和国交通运输部令2021年第18号）第二十三条第二款和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，鉴于其在事故中死亡，依法不追究责任。

　　（二）行政处罚单位（1个）

　　云安区小牛汽车维修店，存在未按备案的经营范围开展维修服务行为，对事故发生负有重要责任，违反了《机动车维修管理规定》（中华人民共和国交通运输部令2021年第18号）第二十条和《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，建议由云安区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定实施行政处罚。

　　（三）建议行政处罚并移送公安机关审查处理（1人）

　　牛某永，作为云安区小牛汽车维修店的经营者，也是主要负责人，存在未按备案的经营范围开展维修服务、现场安全管理不到位、安全培训教育不到位的行为，对事故发生负有管理责任，违反了《机动车维修管理规定》（中华人民共和国交通运输部令2021年第18号）第二十条、第十二条第（三）项和第二十三条第一款和《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项的规定，建议由云安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定实施行政处罚；移送公安机关审查处理，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

　　六、事故主要教训

　　部分小微企业和个体经营户安全管理不到位，安全投入不足，制定和落实全员安全生产责任制不到位，实施开展安全教育培训和隐患排查不到位；作业现场管理不到位，部分作业人员安全意识淡薄，存在违章违规作业情况。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）牢固树立安全生产“红线意识”。全区各企业要深刻认识和反思事故暴露出的问题，进一步加强有关安全生产方面法律法规知识的学习和宣传贯彻落实工作，举一反三、深刻汲取事故教训；要着力提升安全生产意识，牢固树立以人为本、安全发展的理念，不触碰安全红线底线;要强化安全生产责任制落实，全面提升安全管理水平，构建企业安全生产保障体系。

　　（二）压紧压实企业安全生产主体责任。全区各企业要定期召开安全生产会议，分析研判风险、制定对策措施，严格考核奖惩制度，建立起全员负责、全过程控制、持续改进提升的工作机制；切实加强安全生产主体责任落实，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，把安全生产责任落实到岗位、落实到每个人；严格落实风险隐患排查治理制度，发动全体员工参与风险点排查、辨识和隐患排查治理，从根本上防范化解重大安全风险，杜绝事故发生。

　　（三）进一步加强安全教育培训工作。全区各企业要强化全员安全教育培训工作，持续提升从业人员素质，加强员工安全风险防范和自我安全意识教育培训，切实增强员工自保互保联保能力和遵章作业意识。进一步强化警示教育，使安全生产意识覆盖到全行业、全领域、全链条、全岗位，提升每个人的安全意识、安全技能。定时开展对职工安全能力考核，不定期开展职工安全能力考试，用考核推动职工安全能力提升。

　　（四）持续加大作业现场安全管理力度。全区各企业要进一步加大反“三违”力度，强化作业现场的安全管理，制定强有力的措施，大力整治违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等违章行为；严格落实安全管理人员职责，坚决杜绝空岗、漏岗、缺位行为。

　　（五）深入扎实开展安全生产大排查大整治行动。全区各镇政府、各部门深刻汲取事故教训，结合正在开展的综合整治、重大事故隐患行动等专项行动的开展，举一反三，深入检查。对照开展清除企业重大事故隐患等规定，开展1次全系统各环节隐患排查，聚焦关键岗位责任落实、安全管理薄弱、重大风险管控、重大灾害治理等，一个系统一个系统“过筛子”、一个环节一个环节找漏洞、一个问题一个问题抓落实，确保不漏一岗、不漏一人。对企业自查自改中未发现重大事故隐患的，要依法从重处罚，并追查相关人员责任；发现冒险作业的，责令必须立即从危险区域撤出作业人员；对存在重大事故隐患违规组织生产、拒不执行监管监察指令等严重违法违规行为的企业，责令停产整顿，经停产整顿仍不具备安全生产条件的，提请区人民政府予以关闭。

　　（六）加强突发事件信息报告工作。强化突发事件信息报告制度，严格遵循突发事件信息报告时限要求，提升第一时间获取突发事件信息的能力，健全突发事件信息报告体制机制。加强对信息报告工作的组织领导，明确职责分工，层层压实到人。严肃突发事件信息报告责任追究，建立健全突发事件信息报告责任倒查机制，对出现信息迟报、漏报、谎报、瞒报的，严肃追究相关部门(单位)及有关人员的责任。

云安区小牛汽车维修店“9·10”事故调查组

（代章）

2023年11月8日

　　法律法规注释：

　　1.《机动车维修管理规定》（中华人民共和国交通运输部令2021年第18号）第二十三条第二款 机动车维修从业人员应当执行机动车维修安全生产操作规程，不得违章作业。

　　2.《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

　　3.《机动车维修管理规定》（中华人民共和国交通运输部令2021年第18号）第二十条 机动车维修经营者应当按照备案的经营范围开展维修服务。

　　4.《中华人民共和国安全生产法》第二十条 生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。

　　5.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

　　（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款;

　　6.《机动车维修管理规定》（中华人民共和国交通运输部令2021年第18号）第十二条第三项 从事汽车维修经营业务或者其他机动车维修经营业务的，应当符合下列条件：（三）有必要的技术人员：

　　1.从事一类和二类维修业务的应当各配备至少1名技术负责人员、质量检验人员、业务接待人员以及从事机修、电器、钣金、涂漆的维修技术人员。技术负责人员应当熟悉汽车或者其他机动车维修业务，并掌握汽车或者其他机动车维修及相关政策法规和技术规范；质量检验人员应当熟悉各类汽车或者其他机动车维修检测作业规范，掌握汽车或者其他机动车维修故障诊断和质量检验的相关技术，熟悉汽车或者其他机动车维修服务收费标准及相关政策法规和技术规范，并持有与承修车型种类相适应的机动车驾驶证；从事机修、电器、钣金、涂漆的维修技术人员应当熟悉所从事工种的维修技术和操作规范，并了解汽车或者其他机动车维修及相关政策法规。各类技术人员的配备要求按照《汽车维修业开业条件》（GB/T 16739）相关条款的规定执行。

　　2.从事三类维修业务的，按照其经营项目分别配备相应的机修、电器、钣金、涂漆的维修技术人员；从事汽车综合小修、发动机维修、车身维修、电气系统维修、自动变速器维修的，还应当配备技术负责人员和质量检验人员。各类技术人员的配备要求按照国家标准《汽车维修业开业条件》（GB/T 16739）相关条款的规定执行。

　　第二十三条第一款 机动车维修经营者应当加强对从业人员的安全教育和职业道德教育，确保安全生产。

　　7.《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项 （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　8.《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

　　（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。