2023年11月29日中午12时许，云安区都杨镇仙菊村委旧寨村发生一起农村生活污水处理设施建设施工事故，造成1名工人因土地塌陷被困受伤，经医治无效死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》（2021年9月1日起施行）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关规定，云安区人民政府成立了云安区都杨镇仙菊“11·29”事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，开展现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证等工作，查明了事故发生经过、发生原因、事故救援经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位和工程概况

（一）事故相关单位概况

1、云浮市云安区长丰农业发展有限公司（建设单位）

营业执照情况：云浮市云安区长丰农业发展有限公司，统一社会信用代码：9144530367******，类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)；法定代表人：林某兴；成立日期：2008年02月29日；经营范围：一般项目:农业机械服务;农业机械销售;食用农产品批发；以自有资金从事投资活动;土地使用权租赁;非居住房地产租赁；住房租赁；工程管理服务；建筑材料销售；防洪除涝设施管理；市政设施管理；水资源管理；普通货物仓服务(不含危险化学品等需许可审批的项目);游览景区管理；城市公园管理；森林公园管理；名胜风景区管理；公园、景区小型设施娱乐活动;企业管理;企业管理咨询。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:天然水收集与分配;公路管理与养护。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。

2、广东益康生环保科技有限公司（工程总包单位）

营业执照情况：广东益康生环保科技有限公司，统一社会信用代码：9144532106********，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：史某才；成立日期：2013年3月29日；营业期限：长期；经营范围：环保设备研发、生产、销售；环保生物科技技术研发及推广服务；环保工程设计、施工；环境治理服务；环境评估咨询服务；自有房屋租赁服务；销售：机械设备；货物或技术进出口。

建筑业企业资质证书情况：广东益康生环保科技有限公司，证书编号：D3441*****,统一社会信用代码：91445321066*******，法定代表人：史某才；有效期：至2024年1月31日；资质等级：市政公用工程施工总承包三级环保工程专业承包二级。

3、江苏茂逸苑环境建设工程有限公司（分包施工单位）

营业执照情况：江苏茂逸苑环境建设工程有限公司，统一社会信用代码：91320508MA1*******，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：陈某远；成立日期：2017年7月4日；经营范围：环保设备销售；污水治理工程；垃圾收集、清运；河道治理；土壤修复；市政工程、房屋建筑工程、绿化工程、水电工程等。

建筑施工企业安全生产许可证情况：江苏茂逸苑环境建设工程有限公司，统一社会信用代码：91320508MA1P******，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：陈某远；有效期：2025年1月26日。

建筑业企业资质证书情况：江苏茂逸苑环境建设工程有限公司，证书编号：D3321*****，统一社会信用代码：91320508MA1P*******，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：陈某远；有效期：2023年12月31日；资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级，城市及道路照明工程专业承包叁级，施工劳务不分等级。

4、广东译赏工程管理服务有限公司（监理单位）

营业执照情况：广东译赏工程管理服务有限公司，统一社会信用代码：91441622MA56*******，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；法定代表人：黎某焕；成立日期：2021年05月14日；营业期限：长期；经营范围：一般项目:工程管理服务;劳务服务(不含劳务派遣);园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；土石方工程施工；金属门窗工程施工:水利相关咨询服务；水环境污染防治服务；大气环境污染防治服务；市政设施管理；城市绿化管理；室内空气污染治理;工程和技术研究和试验发展；信息技术咨询服务;政府采购代理服务；招投标代理服务；企业管理咨询;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);集贸市场管理服务；物业管理;非居住房地产租赁;住房租赁;工程造价咨询业务。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:建设工程监理;建设工程设计。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

工程监理资质证情况：广东译赏工程管理服务有限公司，证书编号：E2440*****，统一社会信用代码：91441622MA56******，法定代表人：黎某焕；有效期：至2026年11月9日；资质等级：房屋建筑工程监理乙级，市政公用工程监理乙级；监理总工程师：程某，执业资格证书号：4403*****。

（二）工程概况

1、工程概况

云浮市云安区农村生活污水处理设施建设工程项目（一期）经云安区发展和改革局立项同意云浮市云安区长丰农业发展有限公司作为业主单位，项目负责人是刘某；工程地点：广东省云浮市云安区；工程内容：云安区都杨镇、六都镇、高村镇、白石镇、镇安镇、富林镇、石城镇7个镇23个行政村共68个自然村的污水管网及配套污水处理设施，污水收集总规模约1011m³/d，其中，拟建一体化处理设施19座，资源化利用设施26座，泵站3座。

2、工程总包、分包和监理情况

（1）工程总包和监理情况：业主单位云浮市云安区长丰农业发展有限公司于2023年7月3日将云浮市云安区农村生活污水处理设施建设工程项目（一期）进行公开招标：（1）中标施工单位是广东益康生环保科技有限公司，公司负责人是刘某新；（2）中标监理单位是广东译赏工程管理服务有限公司，监理负责人是叶某凯。

（2）工程分包情况：根据《建设工程施工合同》的规定，广东益康生环保科技有限公司于2023年7月16日与江苏茂逸苑环境建设工程有限公司签订《土建工程分包合同》，将云浮市云安区农村生活污水处理设施建设工程项目（一期）第一标段-都杨镇土建工程分包给江苏茂逸苑环境建设工程有限公司施工建设，分包内容：包含但不限于云安区都杨镇12条自然村的管网和处理站站点土建施工；作业范围：承包人应根据发包人下发的施工图纸、施工指令、施工方案等文件承包本工程。江苏茂逸苑环境建设工程有限公司设立项目部对承包项目进行建设管理，项目负责人是姜某树，管理人员是徐某军。

3、工程设计情况

云浮市云安区长丰农业发展有限公司聘请中国电建集团昆明勘测设计研究院有限公司对云浮市云安区农村生活污水处理设施建设工程项目（一期）进行设计，编写《设计交底记录》。广东益康生环保科技有限公司根据《设计交底记录》编制了《施工组织设计方案》，该方案于7月22日经广东译赏工程管理服务有限公司审核，云浮市云安区长丰农业发展有限公司审批同意。

工程设计概况：项目区污水管线铺设拟采用开挖施工，开挖段施工管材为高密度聚乙烯（MUHDPE）双壁波纹管SN8，管径一般DN150-600，开挖段采用国标Ⅱ级管承插连接。根据初步设计资料，本工程开挖段管道埋深约1.0-3.0m。①明挖施工时，DN150管和DN200管材质为UPVC硬聚氯乙烯排水管，DN150管壁厚≥4.7mm，DN200管壁厚≥5.9mm，均采用胶粘剂粘接，环刚度≥8kN/m2;管径≥DN300为高密度双壁波纹管HDPE，接口采用橡胶圈，承插砂浆抹带接口。DN300管壁厚≥23mm，DN400管壁厚≥32.5mm。(接户管为DN100UPVC管，采用胶粘剂粘接，按每户15m预留，平均埋深为0.5m)。②压力管根据实际情况采用焊接钢管或PE管，钢管Q235B直缝焊接，PE管使用热熔连接。管材及焊接符合国家现行及行业相关标准。砼包封厚20cm。PE管厚度要求为DN50≥3.7mm，DN63≥ 4.7mm,DN75≥5.6mm。③牵引管采用PE管，热熔连接。④管道基础:HDPE、UPVC等柔性管材采用级配碎石基础。⑤检查井基础:检查井底板下铺100mm厚1:1碎石砂压实，上面铺100mmC20素砼调平。

排水工程施工工艺流程：准备工作→测量放线→沟槽开挖→基坑支护（>1.2米时）→整平、复测→管基施工→复测管基→安管→接口及检查井施工→排水管闭水试验→管沟填石屑→回填土方。

4、工程开工情况

2023年7月22日，广东益康生环保科技有限公司申请开工建设，经广东译赏工程管理服务有限公司复核“具备开工条件”，云浮市云安区长丰农业发展有限公司同意云浮市云安区农村生活污水处理设施建设工程项目（一期）开工建设。

二、事故当天施工情况及现场勘验情况

（一）事故当天施工情况

2023年11月29日早上，江苏茂逸苑环境建设工程有限公司在云安区都杨镇仙菊村委的4个自然村分别进行工程施工建设，作业人数共55人，天气晴天。其中王某康、贺某、冉某科、陈某明、陈某九、姜某五、姜某唤、杨某彬等8人的施工小组在仙菊村委旧寨村口（W12-5至7段）的位置施工。由于工作内容不同，施工小组进行了分工：王某康负责总体工作协调，贺某、冉某科负责测量、排污水管对接、平整沟槽，陈某明、陈某九、姜某五、姜某唤、杨某彬负责开挖、放管、回填等工作。根据调查了解，当天的工作都是各人根据工作分工开展。日常工作时间安排：7：00-7：30，班前会议；7：30-11：30，上班；11：30-13：30，午休；13：30-17：30，上班。由于该项目建设在开始施工时已报广东译赏工程管理服务有限公司备案，所以江苏茂逸苑环境建设工程有限公司每天的施工不用再报备。

（二）现场勘验情况

现场勘验由云浮市公安局云安分局刑事侦查大队进行，现场勘验情况：中心现场位于云浮市云安区都杨镇仙菊村委桥旁的排污工程工地，该工地有围栏保护，渠道内有一条钢管裸露，挖掘的渠道深度约2米，渠道底部有泥土填充，为塌方导致。渠道上方堆积黄泥的土堆较为疏松，靠近挖掘机一侧的渠道边缘不规则，为泥土塌方后形成。对外围现场进行勘查，没有发现其他痕迹物证。

三、工程安全管理情况

（一）云浮市云安区长丰农业发展有限公司

云浮市云安区长丰农业发展有限公司设立项目部对上述工程进行管理，负责人是刘某，成员5人，该公司与工程总包公司广东益康生环保科技有限公司签订《安全管理协议》，双方明确了项目建设的安全管理责任和实施安全管理办法。

经调查，云浮市云安区长丰农业发展有限公司制定并落实了安全生产的管理制度；对在建项目进行定期专项巡查并形成工作总结；项目开展前组织参建各方召开技术交底会议，针对施工过程重点隐患难点及措施进行交底工作；常态化召开项目安全例会，针对施工阶段进行安全、质量、进度进行总结讨论；监督落实三级安全教育；制定并督促落实各工种的安全操作规程；编制应急管理预案并组织实施应急演练。云浮市云安区长丰农业发展有限公司履行了《安全管理协议》相关的安全管理责任。

（二）广东益康生环保科技有限公司

广东益康生环保科技有限公司在云安区设立分公司负责上述工程的施工建设管理，分公司负责人是刘某新，分公司共13人，分别与业主单位云浮市云安区长丰农业发展有限公司和分包公司江苏茂逸苑环境建设工程有限公司签订《安全管理协议》，明确各自的安全管理责任等，并对分包公司的安全管理进行统一协调、管理。

经调查，广东益康生环保科技有限公司制定了施工现场的安全生产规章制度，编制了工程项目安全施工组织设计，并分解到分包单位；制定了安全技术措施并监督实施，按规定要求设置安全技术管理人员；对分包公司江苏茂逸苑环境建设工程有限公司的安全管理进行统一协调、管理，开展了施工作业的安全检查和应急演练，发现安全隐患均发出《整改通知书》要求施工方进行整改和复查等工作；实行了班前安全教育和特种作业的安全教育培训，教育作业人员遵章守纪，不得违章指挥和违章操作等；配备合格的劳动保护用品及机具、设备，督促分包公司严格按照图纸规范施工及安全技术交底要求进行施工等。据该公司11月29日的《施工日记》记录，当天早上该公司管理人员到仙菊村委旧寨村施工现场进行了检查，发现部分填石料未达到设计要求，安全护栏、施工导向牌、警示牌、晚上电子灯的设置不足等问题，均发出整改意见书要求江苏茂逸苑环境建设工程有限公司进行整改。广东益康生环保科技有限公司履行了《安全管理协议》相关的安全管理责任。

（三）江苏茂逸苑环境建设工程有限公司

江苏茂逸苑环境建设工程有限公司设立项目部对云浮市云安区农村生活污水处理设施建设工程项目（一期）第一标段-都杨镇土建工程进行施工建设，项目负责人姜某树，现场管理人员徐某军，该工程施工作业人员共149人。总包公司广东益康生环保科技有限公司与该公司签订《安全管理协议》，江苏茂逸苑环境建设工程有限公司对该项目建设负安全的主体责任。项目部主要职责：制定施工现场的安全生产规章制度，组织施工作业人员的安全教育培训，开展应急演练,开展施工作业安全检查及整改，监督施工人员严格按照设计方案施工建设，落实施工前的施工组织设计及施工方案等。

经调查，江苏茂逸苑环境建设工程有限公司有制定施工现场的安全生产规章制度，组织施工作业人员进行了安全教育培训，开展了施工作业安全检查，对总包公司和监理公司发现的安全隐患落实整改，编制了应急预案及进行了应急演练。在11月29日的施工作业时，江苏茂逸苑环境建设工程有限公司未及时发现并制止贺某等人进入未做基坑支护的沟槽（按设计规定，当沟槽深度大于1.2米时，进行基坑支护）进行作业，存在未监督施工人员严格按照设计方案施工建设的行为。

（四）广东译赏工程管理服务有限公司

该公司设立监理小组对该项目进行监理工作，监理负责人是叶某凯,业主单位云浮市云安区长丰农业发展有限公司与该监理公司签订《建设工程监理合同》，主要责任是项目的施工准备、施工、保修阶段等监理工作，参与开工前的准备和筹划工作，并围绕计划管理、设计与技术管理、质量管理、安全文明施工管理等工作开展服务和管理工作。

经调查，广东译赏工程管理服务有限公司参与了施工前的设计审核和开工前审核工作，审核了施工方的施工组织设计方案，开展了安全施工巡查等工作。根据11月29日的《监理日志》记录，广东译赏工程管理服务有限公司监理人员事发当天早上发现仙菊村委旧寨村的施工部分挖沟槽尺寸未达到设计要求，部分施工现场的安全护栏、施工导向牌、警示牌、电子灯设置不足等问题，监理人员当场口头要求现场施工人员进行整改，后发出整改意见书要求江苏茂逸苑环境建设工程有限公司进行整改。广东译赏工程管理服务有限公司履行了《建设工程监理合同》相关的监理责任。

四、事故发生经过

2023年11月29日早上，江苏茂逸苑环境建设工程有限公司施工作业人员王某康、冉某科、贺某等8人的施工小组在靠近旧寨村村口桥头位置工作，作业范围是挖沟槽，装管，回填等。至12时许，他们用挖掘机挖掘出一条长约6米、深约2米的沟槽，由于到了下班时间，就准备下班回去。贺某、冉某科负责排污管对接，为了赶进度，就进入沟槽对污水管进行校正。12时10分左右，当冉某科刚上到地面时，沟槽两边的泥土发生塌陷，将还在沟槽里面的贺某掩埋。在地面的王某康和冉某科看到贺某被掩埋后，立即拿起铁锹进行挖掘施救，并叫人前来救援。其他听到求救的人立即前来施救，由于沟槽较窄，施救困难，现场人员叫来挖掘机进行施救，期间王某康电话报告该工程的管理人员唐某平，唐某平立即打电话110、119及120求救，并电话通知江苏茂逸苑环境建设工程有限公司项目的负责人姜某树。经过大概30分钟的施救，现场人员及赶到的警察和消防人员一起将贺某从沟槽里救出来，经120救护人员现场抢救，发现贺某有生命体征，立即将其送往云浮市人民医院进行抢救。至2023年12月8日，贺某在云浮市人民医院救治无效死亡。

五、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人受伤送院医治无效死亡，姓名：贺某，男，33岁，重庆市开州区人，身份证号：50023419********，是江苏茂逸苑环境建设工程有限公司在云浮市云安区农村生活污水处理设施建设工程项目（一期）第一标段-都杨镇土建工程施工的工人。

（二）医院救治和公安机关调查情况

经云浮市人民医院对贺某进行抢救，诊断为呼吸心跳骤停、窒息、多处损伤，经医生救治至12月8日凌晨5时30分，宣布临床死亡。接到警情后，云浮市公安局云安分局分别进行现场勘验、尸表检验和现场检查等工作，贺某的死亡排除他杀。

（三）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约200万元，包括死者丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、伤者治疗费、交通费、食宿费、误工费、精神抚慰金等。

六、事故原因分析

经过调查，该事故发生的直接原因是贺某安全意识淡薄，私自进入未做基坑支护的沟槽进行作业所致；间接原因是江苏茂逸苑环境建设工程有限公司项目部负责人及管理人员未及时发现贺某等人进入未做基坑支护的沟槽进行作业，未及时发现并制止施工作业人员不按设计方案进行施工建设的行为。

（一）事故直接原因分析

施工作业人员贺某私自进入未做基坑支护的沟槽进行作业，违反了《施工组织设计方案》第五章第一节排水工程施工工艺流程，按设计规定，当沟槽深度大于1.2米时，必须进行基坑支护才可以继续开展工作。实际是现场勘验沟槽深度2米左右，基坑两边未做任何的支护，导致基坑两边的泥土发生塌陷将在沟槽里面的贺某掩埋引发事故，贺某存在冒险作业行为，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因分析

江苏茂逸苑环境建设工程有限公司未履行《土建工程分包合同》第二条2“作业范围：承包人应根据发包人下发的施工图纸、施工指令、施工方案等文件承包本工程”的规定，未按双方签订的《安全管理协议》落实第2.3.7“乙方在建设施工前，必须组织制订施工组织设计，编制分部、分项工程施工方案，履行签字审批手续后严格组织施工。方案审批后，乙方应组织对作业人员进行安全技术交底并履行签字手续，未进行安全技术交底前，乙方不得组织进行施工。危险性较大工程应单独编制专项施工方案，并组织专家进行论证和签字备案。”、第2.3.8“乙方在组织施工前应对施工过程中可能产生的危险源进行识别，确定危险源辨识清单，根据风险等级制定相应的控制措施，报监理单位审批、甲方备案。”的安全管控措施，对施工现场管理不到位，未及时发现并制止贺某等人进入未做基坑支护的沟槽进行作业，存在未监督施工人员严格按照设计方案施工建设的行为。

(三)事故性质

调查认定，云安区都杨镇仙菊“11·29”事故是一起泥土坍塌造成的一般生产安全责任事故。

七、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员（1人）

贺某私自进入未做基坑支护的沟槽进行作业，存在冒险作业行为，没有遵守《施工组织设计方案》有关作业流程及规定，对事故发生负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021年9月1日施行）第五十七条的规定，鉴于其在事故中死亡，依法不追究其责任。

事故当事人贺某进入未做基坑支护的沟槽进行冒险作业的行为，是贺某本人根据平时的工作分工进行，鉴于贺某在事故中死亡，建议不移送公安机关追究其责任。

（二）建议行政处罚单位（1个）

江苏茂逸苑环境建设工程有限公司存在对施工现场管理不到位，存在未监督施工人员严格按照设计方案施工建设的行为，没有履行《土建工程分包合同》和《安全管理协议》的有关规定，对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021年9月1日施行）第四十一条第二款和《广东省安全生产条例》（2023年10月1日施行）第三十五条第（一）、（六）项的规定，建议由云安区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》（2021年9月1日施行）第一百一十四条第一项的规定实施行政处罚。

（三）建议行政处罚个人（1人）

姜某树，作为江苏茂逸苑环境建设工程有限公司驻云浮市云安区农村生活污水处理设施建设工程项目（一期）第一标段-都杨镇土建工程项目部负责人，存在对施工现场管理不到位，未及时发现并制止施工作业人员不按设计方案进行施工建设的行为，对事故发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021年9月1日施行）第二十一条第（五）项的规定，建议由云安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定实施行政处罚。

（四）建议处理个人（1人）

徐某军，作为江苏茂逸苑环境建设工程有限公司驻云浮市云安区农村生活污水处理设施建设工程项目（一期）第一标段-都杨镇土建工程项目部现场管理人员，对施工现场管理不到位，建议由江苏茂逸苑环境建设工程有限公司根据有关规定进行处理，并将处理情况向当地政府应急管理部门报告。

八、事故主要教训

年终岁尾和年后复工复产历来是事故易发期、多发期，各类安全风险交织叠加，安全防范压力增大，安全生产形势严峻复杂。尤其部分生产经营单位、工程施工单位等存在主体责任落实不严、外包工程管理不到位、安全投入不足、制定和落实全员安全生产责任制不到位、实施开展安全教育培训和隐患排查不到位、作业现场管理不到位等隐患问题，部分作业人员安全意识淡薄，存在违章违规作业情况。各部门及属地政府要加强企业生产、建筑施工等领域安全生产大排查大整治，及时排查消除各类隐患问题，督促企业加强企业安全文化建设，增强企业负责人的安全责任意识，进一步提高从业人员的安全意识和技能，防范事故发生。

九、事故防范和整改措施

（一）吸取事故教训，牢固树立安全生产“红线意识”

全区各行各业要深刻认识和反思事故暴露出的问题，进一步加强有关安全生产方面法律法规知识的学习和宣传贯彻落实工作，举一反三、深刻汲取事故教训；要切实加强安全生产主体责任落实，严格落实风险隐患排查治理制度，发动全体员工参与风险点排查、辨识和隐患排查治理，从根本上防范化解重大安全风险，杜绝事故发生。

（二）坚持举一反三，突出抓好重点行业领域安全生产防范工作

各镇、各部门要深刻吸取近期发生江苏常州“1·20”粉尘爆炸事故、江西新余““1·24”火灾事故等事故教训；要结合岁末年初安全生产、节日特点和当前安全生产形势，严格按照市委市政府、区委区政府工作要求，巩固深化重大事故隐患专项排查整治2023行动成果，扎实推进安全生产治本攻坚三年行动，进一步加强建筑施工、城镇燃气、消防、危险化学品、非煤矿山、工贸、旅游、特种设备等重点行业领域安全监管，持续开展大走访、大排查、大整治，全面排查整治各类安全风险隐患，切实把事故隐患消除在萌芽状态；要认真落实国务院安委办、省安委办、市安委办工作要求，继续做好重大事故隐患排查整治及数据填报工作，有序衔接即将开展的安全生产治本攻坚三年行动，确保工作不断、力度不减。

（三）加强突发事件信息报告工作

强化突发事件信息报告制度，严格遵循突发事件信息报告时限要求，提升第一时间获取突发事件信息的能力，健全突发事件信息报告体制机制。加强对信息报告工作的组织领导，明确职责分工，层层压实到人。严肃突发事件信息报告责任追究，建立健全突发事件信息报告责任倒查机制，对出现信息迟报、漏报、谎报、瞒报的,严肃追究相关部门(单位)及有关人员的责任。

                                               云安区都杨镇仙菊“11·29”事故调查组

                                                                        （代章）

                                                  2024年3月26日